Root Cause Analysis
| Metoda i źródło | Opis | Narzędzie wspierające | Zastosowanie | Zalety | Wady |
|---|---|---|---|---|---|
| RCA (Root Cause Analysis [1], [5]) | Proces identyfikacji i oceny przyczyn źródłowych niekorzystnego zdarzenia, wypadku. Metoda stosowana do oceny zdarzeń powodujących największe starty. | Może być stosowana we wszystkich sektorach i branżach. Często stosowana w przemyśle, ale również w IT przy identyfikacji przyczyn źródłowych incydentów IT, ataków. | Ustrukturyzowana, możliwe przedstawienie w formie graficznej (np. stosując techniki Fishbone diagrams, patrz opis kolejnej metody). Wynikiem jest rekomendacja działań w celu wyeliminowania przyczyn. | Choć sama metoda nie jest skomplikowana w realizacji, wymaga dostępności ekspertów z dogłębną wiedzą na temat problemu. Silnie zależna od dostępności danych na temat zdarzenia, dowodów, zapisów z przebiegu, wystąpienia zdarzenia. |
Przyczyny źródłowe to najbardziej podstawowe przyczyny zdarzeń, wypadków [5]. Terminem Root Cause Analysis określa się proces identyfikacji i oceny przyczyn źródłowych niekorzystnego zdarzenia, wypadku. Analiza obejmuje próbę identyfikacji pierwotnych przyczyn zdarzenia, a nie skupia się tylko na oczywistych bezpośrednich przyczynach i objawach. Metoda zakłada, że działania korygujące mogą nie być wystarczające, jeżeli nie zostaną usunięte głębsze przyczyny problemu. Dlatego stosowana jako jedno z narzędzi wspomagające ciągłe doskonalenie.
W różnych odmianach stosowana też w innych branżach:
- safety-based RCA – analiza wypadków, BHP i opieka zdrowotna
- failure-based RCA – systemy technologiczne, do zapewnienie niezawodności i zarządzania utrzymaniem, konserwacją,
- production-based RCA – w obszarze kontroli jakości i produkcji przemysłowej
- process-based RCA – w analizie procesów biznesowych,
- system-based RCA – połączenie powyższych, stosowana w systemach złożonych, w procesach zarządzania zmianą, ryzykiem.
Główne etapy analizy obejmują: powołanie zespołu, ustalenie zakresu i celów analizy, zebranie danych i dowodów, na ich bazie przeprowadzenie analizy w celu określenia przyczyn, opracowanie rozwiązań i rekomendacji dla działań korygujących, wdrożenie rekomendacji, weryfikację wyników wdrożonych działań.
Analiza na podstawie zgromadzonych dowodów może być prowadzona przy użyciu różnych metod wspomagających, np. technika pięciu pytań „dlaczego?” (5 whys), FMEA, FTA, diagramy Fishbone (lub Ishikawa). W zależności od przyjętej metody, w trakcie analizy mogą być badane przyczyny różnego rodzaju, na różnym poziomie dokładności i szczegółowości, np. przyczyny bezpośrednie, pośrednie, połączone (w przypadku awarii, na które składa się wiele przyczyn różnego typu, natury). Poniżej przykład najprostszej identyfikacji przyczyn metodą „5 whys”.
Mocne strony metody [1]:
- zaangażowanie zespołu ekspertów,
- rozważenie wszystkich prawdopodobnych hipotez,
- wymaga określenia rekomendowanych działań,
- dokumentacja wyników (zebrane dowody, rozważane hipotezy, podsumowanie wyników, rekomendacje).
Słabe strony RCA [1]:
- wymaganie eksperci mogą nie być dostępni,
- nie wszystkie istotne dla analizy dowody,
- dane mogą być dostępne (np. zniszczone w trakcie zdarzenia lub przywracania po awarii),
- wymagany zespół ekspertów może nie mieć wystarczająco dużo czasu lub informacji do pełnej oceny,
- właściwy dobór działań, rekomendacji może być niemożliwy.
