Bow-tie analysis

Metoda i źródłoOpisNarzędzie wspierająceZastosowanieZaletyWady
Bow-tie Analysis [1], [5]Analiza przyczynowo-skutkowa. Wspomaga ocenę i prezentację (w formie diagramu) relacji między zidentyfikowanym zagrożeniem (niebezpiecznym zdarzeniem), jego przyczynami i konsekwencjami oraz zabezpieczeniami stosowanymi w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia tego zdarzenia i złagodzenia jego skutków.Diagram pozwala na wyraźne odróżnienie działań proaktywnych i reaktywnych w zarządzaniu ryzykiem.BowTieXP,
THESIS BowTie
Bardzo dobrze znana metoda zastosowana na początku lat 90. w przemyśle petrochemicznym w Wielkiej Brytanii (Shell). Od tego czasu metoda została również dostosowana do potrzeb szkoleniowych w zakresie rozpoznawania zagrożeń i podejmowania odpowiednich działań w celu zapobiegania wypadkom.Metoda Bowtie rozprzestrzeniła się także poza przemysłem naftowym i gazowym, np. w lotnictwie, górnictwie, branży morskiej, chemicznej i opiece zdrowotnej.Łatwa do zrozumienia; zapewnia graficzną reprezentację zależności między działaniami w zakresie oraz zarządzanymi zagrożeniami.Bow-Tie nie jest przeznaczona do identyfikowania niebezpiecznych zdarzeń, ale raczej do zilustrowania fizycznych i proceduralnych mechanizmów kontrolnych (zabezpieczeń, barier), które służą do zarządzania tymi zdarzeniami.

Bow-tie analysis

Metoda ta jest prostym, schematycznym sposobem opisu i analizy ścieżek ryzyka, zagrożeń od przyczyn do konsekwencji. Można ją uznać za połączenie drzewa błędów (FTA) analizującego przyczynę zdarzenia i drzewo zdarzeń analizujące konsekwencje, jednakże Bow-Tie koncentruje się na barierach (zabezpieczeniach) ograniczających wystąpienie oraz skutki zdarzenia. Budowę diagramu można rozpocząć od budowy diagramów FTA i ETA, ale częściej tworzony jest on bezpośrednio jako wynik sesji „burzy mózgów”. Diagramy nie są tworzone w celu identyfikacji niebezpiecznych zdarzeń, ale w celu zilustrowania zabezpieczeń, umożliwiających zarządzanie tymi zdarzeniami („Ocena ryzyka: teoria, metody i zastosowania” [5]).

Metoda wymaga wcześniejszego określenie, zdefiniowania zagrożeń, potencjalnych zdarzeń niebezpiecznych do oceny. Metoda może również dostarczać wyników ilościowych, jeżeli na diagramie wprowadzone zostaną również prawdopodobieństwa przyczyn i skutków. Poniższy obrazek prezentuje przykład schemat metody Bow-Tie (źródło na podstawie [2]).

Nazwa metody pochodzi od kształtu diagramu (kształt muszki), z ocenianym niepożądanym zdarzeniem w środku. Analiza rozpoczyna się od określenia przyczyn zdarzenia (z lewej strony diagramu) a kończy na określeniu konsekwencji jego wystąpienia (prawa strona diagramu). Analiza podatności (wyszczególnione na diagramie – „vulnerabilities”) koncentruje się na podatnościach, które mogą prowadzić do wystąpienia zdarzenia („undesired event”). Analiza podatności uwzględnia również słabe punktu w procesie odtwarzania następującym po wystąpieniu skutków zdarzenia (prawa strona diagramu).

 Analiza Bow-Tie obejmuje następujące kroki:
• Specyfikacja niebezpiecznego zdarzenia;
• Identyfikacja zdarzeń inicjujących, zagrożeń, które mogą prowadzić do wystąpienie niebezpiecznego zdarzenia;
• Specyfikacja możliwych barier (zabezpieczeń) zapobiegających przed wystąpieniem niebezpiecznego zdarzenia;
• Identyfikacja możliwych sekwencji zdarzeń, które mogą być wynikiem wystąpienia niebezpiecznego zdarzenia;
• Specyfikacja możliwych zabezpieczeń, ograniczających wystąpienie konsekwencji (ograniczających ciąg niepożądanych zdarzeń) lub ograniczających skutki;
• Identyfikacja wszystkich możliwych niepożądanych skutków, konsekwencji wystąpienia analizowanego niebezpiecznego zdarzenia;
• Znajdowanie wpływu prowadzonych działań, prac konserwacyjnych, operacyjnych, na działanie zabezpieczeń (i uwzględnienie ich na schemacie).
Mocne strony analizy bow-tie (ISO/IEC 31010:2009 [1]) są następujące:

• Jest łatwa do zrozumienia i dostarcza prostego graficznego obrazu problemu;
• Zwraca uwagę na zabezpieczenia dotyczące zapobiegania i łagodzenia skutków oraz na ich skuteczność;
• Może być używany do oceny również pozytywnych skutków, pożądanych konsekwencji;
• Nie wymaga wysokiego poziomu wiedzy i szkoleń.

Ograniczenia metody (ISO/IEC 31010:2009 [1]):
• Nie ukazuje sytuacji, gdy kilka jednocześnie występujących przyczyn może powodować powstanie określonych skutków (tzn. takich sytuacji, gdy na diagramie FTA występują bramki AND);
• Może nadmiernie uprościć złożone sytuacje, szczególne przy próbie kwantyfikacji oceny.

Do góry